Você conhece as obrigações do seu plano de saúde?

Existe um grande número de pessoas frustradas com seus planos de saúde no Brasil. Muitas vezes contratam o plano sem saber o que é ou não seu direito e é aí que se decepcionam. Para evitar surpresas, o ideal é ler seu contrato e tirar todas as dúvidas antes de assiná-lo.

Porém se você ainda tem dúvidas e não conseguiu entender os direitos e obrigações do seu plano de saúde, vamos te ajudar. Separamos neste post as principais informações sobre os deveres do plano de saúde.

Uma das grandes preocupações dos clientes é em relação a cobertura. Por isso, é importante saber que os planos contratados a partir de 02/01/1999, não podem negar a cobertura de procedimentos que estão na lista de obrigatórios, definida pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Antes de contratar uma operadora de plano de saúde, verifique se ela está devidamente cadastrada na Agência Nacional da Saúde. Para fazer esta pesquisa você pode acessar o site da ANS.

Quais as obrigações do plano de saúde?

Existem algumas garantias que o plano de saúde é obrigado a oferecer, entre elas as limitações. Tanto o número de consultas, exames, procedimentos ou dias de internação, devem ser ilimitados.

Durante a internação hospitalar, estão cobertas as sessões/consultas com outras especialidades. Consultas/sessões com profissionais da saúde como psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e nutricionista, têm cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial. Porém, precisam cumprir as Diretrizes de Utilização – DUT, constantes no anexo II da RN 387/2015, em vigor.

Cirurgias por videolaparoscopia e radioterapia com IMRT (modulação da intensidade do feixe) também estão cobertas. O plano também é obrigado a fornecer bolsas coletoras para pacientes ostomizados.

Se incluir plano odontológico, precisa oferecer procedimentos preventivos, restaurações, endodontia, consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo dentista. Além disso é obrigação do plano oferecer cobertura de cirurgias odontológicas menores (realizadas em ambiente ambulatorial, sem anestesia geral).

Para checar se um determinado procedimento faz parte do seu plano, acesse o site da ANS no campo espaço do consumidor e confira.

O que o plano de saúde não é obrigado a cobrir?

Em alguns casos, o plano não é obrigado a oferecer cobertura. Os tratamentos para rejuvenescimento e emagrecimento, por exemplo, não são obrigatórios pois sua finalidade é estética.

Transplantes em geral não são obrigatórios, à exceção de córnea, rim e os autotransplantes osteomiocutâneos. Tratamentos experimentais, clínicos ou cirúrgico também não precisam ser oferecidos pela operadora.

O plano não é obrigado a fornecer órteses ou próteses e seus acessórios para fins estéticos, somente se estiver ligado ao ato cirúrgico. Além disso, não é obrigação do plano fornecer remédios que não estão registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

O plano de saúde não precisa cobrir um tratamento e procedimento de inseminação artificial. Tratamentos ou procedimentos não reconhecidos pelas autoridades, como o aborto, também não são obrigações do plano.

Doenças ou lesões preexistentes

Muito se fala sobre as doenças ou lesões preexistentes, aquelas que já existiam antes de contratar o plano de saúde. Sobre isso, as operadoras não podem recusar fazer um contrato com um beneficiário que seja portador de uma doença ou lesão preexistente.

A operadora do plano de saúde pode oferecer uma cobertura parcial temporária (limitando o uso de procedimentos ligados à doença ou lesão preexistente), que dura no máximo 24 meses a partir da contratação.

Quais os prazos para atendimento?

A carência é o período que o beneficiário precisa cumprir antes de poder usar determinado procedimento. Este período gera muitas discussões, afinal o cliente contrata um plano pois precisa utilizar e geralmente não quer esperar.

Apesar de toda a polêmica, este período é previsto em contrato e deve ser cumprido pelo beneficiário. Cada tipo de procedimento, consulta e exame, tem um prazo diferenciado. Confira esta tabela que está disponível no site da ANS onde mostra o prazo máximo para atendimento.

Reajuste de mensalidades

Existem duas formas de um reajuste ser aplicado em um contrato de plano de saúde. Reajuste anual – por variação de custos médico-hospitalares, ou o reajuste pela mudança na faixa etária.

Planos com coparticipação

A coparticipação no plano de saúde é uma modalidade diferenciada. Neste modelo, o cliente paga, além do valor mensal, uma taxa sobre cada procedimento, consulta ou exame que fizer. Esta taxa varia de uma operadora para outra e pode ser cobrada em porcentagem ou um valor fixo predeterminado.

Este tipo de modalidade é bem procurada pois seu valor mensal é menor que o plano tradicional. Porém, dependendo do número de procedimentos que você utilizar, pode não valer a pena.

De acordo com a ANS, se a pessoa contrata um plano com coparticipação, a operadora está proibida de cobrar o valor integral do procedimento, pois assim estaria dificultando o acesso do consumidor ao plano.

O plano de saúde não pode interferir na escolha do consumidor, por exemplo, fixando o copagamento somente para acesso a prestadores credenciados. Além disso, o beneficiário do plano com coparticipação também tem direito as mesmas coberturas que o plano tradicional.

Ainda no site da ANS é possível tirar várias dúvidas e se informar melhor sobre algum assunto específico. Em Fale Conosco no site, você pode preencher um formulário e enviar sua solicitação. Se preferir, entre com contato através do Disque ANS: 0800 701 9656. Atendimento das 8h às 20h, de segunda à sexta-feira (exceto feriados nacionais).

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